在现代医学中，心肌炎作为一种常见的心脏疾病，尤其是对于急性和亚急性病程的患者，及时、准确的病历记录至关重要。病历书写不仅仅是医生的责任，也是确保患者诊疗过程规范、顺利的重要环节。特别是在门诊就诊时，心肌炎患者的病情多种多样，可能涉及不同的症状、体征及辅助检查结果，如何准确记录病情是门诊医生的一项重要技能。
一份完整的心肌炎门诊病历应该包括以下几个基本内容：主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗计划等。在这篇软文中，我们将通过一个具体的病例范文，讲解如何书写心肌炎门诊病历。
主诉是患者就诊时的主要原因，也是医生进行病情分析的起点。在书写时，需要用简明的语言表述患者的主要不适症状，并指出症状出现的时间、发展过程以及可能的诱因。
例如：某患者，男，30岁，因“胸痛伴呼吸困难1周”入院就诊。
现病史是病历书写中的核心部分，是医生了解患者症状演变过程的重要依据。书写时应详细描述患者症状的起始时间、持续时间、变化过程以及治疗效果。
“患者自1周前无明显诱因出现胸痛，胸部压迫感明显，尤其在深呼吸时加重，伴随有轻度的呼吸困难，无发热、咳嗽等呼吸道症状。患者曾自行服用解热镇痛药物，但效果不显著。近日症状加重，胸痛感持续，难以忍受，遂前来门诊就诊。”
心肌炎的发生往往与患者的既往疾病、感染史等因素相关，因此，既往史的记录对于分析患者的发病原因至关重要。在既往史部分，除了记录是否有心脏病史外，还需要注意是否存在其他相关疾病，如病毒性感染、高血压等。
“患者有1年高血压病史，平时血压控制较差；无糖尿病、冠心病等病史。近期曾有上呼吸道感染史，未服用抗病毒药物。”
心肌炎虽然以感染性因素为主，但也存在遗传易感性的可能，因此家族史的记录不能忽视。如果患者有家族成员患有类似疾病，应明确标出。
个人史的记录主要关注患者的生活习惯、饮酒、吸烟、药物过敏等情况，这些因素可能与心肌炎的发生有一定关联。
“患者无吸烟、饮酒史，未接触过有毒有害化学物质。无药物过敏史。”
体格检查对于心肌炎的诊断起着至关重要的作用。通过详细的体格检查，医生可以初步判断患者是否存在心脏扩张、心律不齐、肺部湿罗音等症状，帮助判断心肌炎的类型和病程。
“体格检查：体温正常，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。心肺检查：心音正常，心律齐，无杂音；双肺清晰，未闻及湿罗音；腹部软，无压痛；四肢无水肿。”
对于心肌炎患者，辅助检查是确诊的关键。在病历中，需要详细记录患者的实验室检查、影像学检查以及其他相关检查的结果。例如心电图、心脏超声、血液检查等。
“心电图：窦性心律，ST段轻度下移。血常规：白细胞正常，C反应蛋白升高。心肌酶谱：肌酸激酶、乳酸脱氢酶轻度升高。心脏超声：左心室壁增厚，心功能未受明显影响。”
心肌炎的诊断依赖于临床症状、体征、实验室检查以及影像学检查的综合分析。诊断时，要清晰地标明疾病的类型、病程、严重程度等。
心肌炎的治疗计划应根据患者的具体病情来制定，包括药物治疗、休息建议以及必要时的进一步检查和随访安排。
“治疗计划：给予抗病毒治疗、免疫调节剂、抗炎药物；建议患者卧床休息，避免剧烈运动；定期复查心电图和心肌酶水平，观察心功能变化。”
通过上述心肌炎门诊病历书写范文，我们可以看到，病历的书写不仅仅是对患者信息的简单记录，而是医生全面了解患者病情、制定治疗方案的基础。每一部分的内容都应准确详尽地记录，避免遗漏任何可能对诊断和治疗产生影响的信息。规范的病历书写，不仅有助于提高诊疗效率，更是保证患者安全、提高治疗效果的重要保障。
心肌炎门诊病历书写是每个临床医生必须掌握的基本技能，规范的病历书写能够有效提高医疗质量，减少医疗差错。
